原告：_______________
名称：____________地址：___________电话：___________
法定代表人：_______________姓名：_______________职务：___________
委托代理人：_______________姓名：____________性别：___________年龄：___________
民族：___________职务：___________工作单位：____________
住址：_______________电话：___________
被告：_______________
名称：____________地址：___________电话：___________
法定代表人：_______________姓名：_______________职务：___________
诉讼请求：______________
事实和理由：_______________
此致
___________人民
原告人：___________(盖章)
_____年_____月_____日