甲方：_______________(医疗机构)
乙方：_________________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
1、患者基本情况：姓名：年龄：性别：籍贯：住址：身份证号：住院号：疾病诊断：治疗结果：
2、方共同认定的医疗事故等级：____________
3、医疗事故原因：____________
4、赔偿数额______________
5、偿款给付时间：______________
6、违约责任：______________
甲方 ：___________
乙方： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日